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天河区“4.19”广州市装饰材料市场火灾事故调查报告

发表时间:2019-04-29 16:34:56 信息来源:天河区门户网站 浏览量: -
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  2014年4月19日凌晨4时40分左右,在天河区辖内黄埔大道东580号广州市装饰材料市场发生一起火灾,造成1人死亡、5人受伤,直接经济损失约500万元。

  事故发生后,区委、区政府立即启动应急预案,安监、消防、公安、前进街道办事处等部门在第一时间赶赴现场指挥抢险救援工作,市委主要领导亲临现场指挥,区委区政府领导高度重视,立即召开现场会,就抢险、调查、善后以及在全区开展安全大检查等工作做出部署,并要求迅速查明事故原因,做好善后工作。

  随即,天河区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》(穗府办[2013]5号)的规定,成立了由蓝小环常务副区长任组长,金卫副区长为第一副组长,区政府办、区公安分局、区安全监管局、区总工会、区监察局、区交通局、区检察院、区人力资源和社会保障局、市城管执法局天河分局、天河区交警大队、前进街道办事处相关人员组成的事故调查组,按照“四不放过”原则,依法对该事故进行调查处理。通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、事故单位、有关人员及伤亡人员情况

  (一)事故单位、有关人员情况

  1、广州市装饰材料市场

  地址:黄埔大道东580号,编号第15栋

  开办单位:广州市广物木材有限公司

  法人代表:王海青

  经营范围:木材、装修材料等

  市场登记证号:穗市字88010123

  消防验收意见书号:穗公天消验[2005]第1232号

  整个市场建筑物为长方形砖混结构,长约54米,宽约18.4米,共分隔为20间商铺,2层结构,其中通过消防验收的是首层商铺,商铺内设置楼梯通往二层,首层全部为一房一厨一卫结构,呈南北走向对称分布,整个建筑二层用铁皮封顶,二层商铺与商铺间用木板架构间隔。

  2010年5月起黄埔区茅岗人黄某某因与广州市木材公司发生股权转让合同纠纷,强行接手实际经营广州市装饰材料市场,并聘请了蔡某某作为现场管理主要负责人,负责市场日常管理、租赁业务及租金管理,并以每月租金由1200元到2200元不等将所有商铺出租,租金由蔡某某负责收取,每月除去支付员工工资外剩余的租金由蔡某某保管,存在蔡某某个人银行账户上,直至2014年3月份,账上余额为123万元。同时,在调查中发现,黄某某属于无证经营,并且与承租人没有签订任何租赁合同,出租的商铺没有发现有工商营业执照,非法出租。开办单位广州市木材公司在黄某某强行进场后随即报警,并向相关部门及所在街道报告,在未获解决的情况下撤离并放弃对市场的日常管理,造成市场安全主体责任得不到落实,安全隐患长期存在。

  2、广州市广物木材有限公司

  地址:天河区黄埔大道东580号

  注册号:440101000010789

  法人代表:王海青

  经营范围:批发和零售贸易;收购、加工木材等等

  前身为广州市木材公司(1978年4月17日成立,2001年改制为股份制公司,2011年4月18日更名为广州市广物木材有限公司),2001年广州市木材公司改制成股份制公司后,职工占70%股份,国有占30%股份(国有股由市物资集团和广百集团持有),为了集中管理分散的职工股份,经全体职工同意,委托王海青将70%的职工股权转让给黄某某,双方分别于2006年6月6日、2007年9月6日签订了《股权转让协议》及《补充协议》,之后由于双方出现股权转让合同纠纷,一直以来,双方并没有到工商部门办理相关股权变更手续,2010年5月起黄某某强行接手实际经营包括第15栋广州市装饰材料市场在内的部分物业,在随后的股权争议诉讼中,越秀区人民法院、广州市中级人民法院分别于2013年5月20日、2013年10月23日判决确认双方签订的《股权转让协议》及《补充协议》合法有效,但到事故发生之日止,双方仍未履行合同约定的办理股权变更手续,也未就市场的经营管理明确责任。

  3、广州市淇和壕化工有限公司

  地址:广州市天河区广州化工城内H座叁层H318号

  法人代表:谢雪花

  营业执照注册号:440106000667446

  危险化学品经营许可登记证号:穗天安经(乙)字[2012]0155号

  经营范围:2(1)、3(1)(2)(3)、4(1)、5(1)、6(1)、8(1)(2)(3)(剧毒品、成品油和液化石油气除外)

  2014年4月15日黄某某与该公司签订了购买20吨甲醇的合同,由黄某某自提,双方约定货到结算,随即,广州市淇和壕化工有限公司开始寻找货源。2014年4月17日四川成都欣华欣化工材料有限公司将储存在广州发展碧辟油品有限公司南沙油库508、609、610号罐的400吨甲醇转让给了深圳市生茂和实业有限公司,同日,广州市淇和壕化工有限公司就向深圳市生茂和有限公司购买了其中的20吨甲醇,并将购得的20吨甲醇卖给黄某某。

  4、事故发生商铺:广州市装饰材料市场首层东面,自编C13A档,面积35平方米,由黄某某用假名“黄冠”向蔡某某承租的,双方没有签订书面租赁合同,没有工商营业执照,也没有危险化学品经营或经营储存许可。

  5、黄某某,男、52岁、广州市黄埔区人,广州市装饰材料市场实际控制经营人。2006年6月黄某某与广州市木材公司法人代表王海青签订了购买广州市木材公司70%职工股份,之后由于双方发生股权转让合同纠纷,双方也就未办理相关股权变更手续,2010年5月起黄某某强行进入接手实际控制广州市装饰材料市场,并聘请了蔡某某作为现场日常管理主要负责人,开始无证违法经营市场,非法出租,非法将商铺出租给不具备安全生产条件、无证经营没有资质的承租人,安全主体责任不落实,只管出租不履行安全管理责任。

  6、蔡某某,男、62岁、广州市天河区人,广州市装饰材料市场实际管理主要负责人。受黄某某指派,主要负责广州市装饰材料市场的日常管理、租赁业务等工作,作为市场日常管理主要负责人,没有落实安全管理主体责任,日常管理不到位,没有建立、健全各项安全生产管理制度,所有出租商铺均没有签订租赁合同,没有认真查验承租人经营资质,只收租不管理,没有及时发现消除安全隐患。

  7、黄某某,男、1981年1月出生、广东连州人,广州市装饰材料市场C13A商铺的承租人,未经批准,非法经营危险化学品,危险化学品装卸现场没有做好任何安全防范措施,违反《危化品装卸安全技术操作规程》关于危险化学品装卸安全的规定,违规操作卸载危险化学品甲醇,蓄意规避相关部门的监管,白天关门不营业,故意在深夜作业。

  8、龙某某,男、1989年3月出生、广东连州人,危化品运输车湘D34XXX的驾驶员,讯问中龙某某承认危化品从业证书是买来的,经核查,龙某某没有危货道路运输驾驶员从业资格,同时,按照广州市政府《关于加强危险化学品道路运输管理的通告》穗府〔2011〕25号“五、运输危险化学品的外市籍车辆全天禁止在我市东至东环城市快速路、…”的规定,黄埔大道东580号广州市装饰材料市场属于外市籍危险化学品运输车辆全天禁止通行的区域,龙某某未经公安机关批准进入外市籍危险化学品运输车辆全天禁止通行的区域,属于非法运输危险化学品。

  (二)伤亡人员情况

  死者情况:王某某、男、1973年3月出生、湖北天门市人,系起火商铺C13A北侧隔壁C13号商铺的承租人,住在其承租的商铺里,主要经营自行车,消防队员是在C13商铺内发现死者的,经公安机关鉴定,王某某吸入大量有毒有害气体,直接死因是吸入性窒息死亡。

  伤者情况:

  1、黄某某、男、1981年1月出生、广东连州人、C13A商铺的承租人,全身体表深Ⅱº和Ⅲº烧伤达体表总面积的70%,呼吸机维持呼吸,四肢皮肤切开减压,损伤程度达重伤,昏迷不能说话。

  2、黄某某、男、1995年12月出生、广东连州人、黄某某的雇佣工人,全身体表深Ⅱº和Ⅲº烧伤达体表总面积的65%,气管插管,全身包扎,不能说话,损伤程度达重伤。(以上两人在违规卸载甲醇过程中被烧伤)

  3、赵某某、男、河南洛阳人,系起火商铺C13A隔壁商铺C15档的承租人,烧伤双下肢、左手及上臂,烧伤面积占体表总面积的25%,损伤程度达轻伤。

  4、赵某某、男、赵某某的儿子,11岁,躯干、四肢及部分颈部和面部浅Ⅱº和深Ⅱº,烧伤面积占体表总面积的50%,神志清醒,状况稳定,损伤程度达重伤。

  5、宁某、女、赵某某妻子,右下肢表皮剥脱(摔伤),左足部烧伤,损伤程度达轻微伤。(赵某某、赵某某及宁某是一家三口,C13A商铺南侧隔壁C15商铺的承租人,住在该商铺)

  二、事故发生经过、现场勘查及救援情况

  (一)事故发生经过

  2014年4月18日,龙某某接到黄某某的提货通知,黄某某雇佣龙某某到南沙碧辟油库拉一批甲醇到天河区黄埔大道东580号广州市装饰材料市场C13A商铺,运费为每吨60元。2014年4月19日凌晨2时38分龙某某与押运员张某某驾驶车牌号为湘D34XXX的危化品运输车从南沙碧辟油库装载16吨甲醇,约4时左右到达广州市装饰材料市场C13A商铺,并将车停在C13A商铺门口的左侧,张某某先行离开,龙某某和档主黄某某、员工黄某某开始着手操作卸载甲醇,拉好输送管道后,卸货过程中,司机龙某某在车辆驾驶室操作,利用运输车怠速带动车辆自带泵将运输车槽罐内的甲醇输送到C13A商铺内的容器内,大概20分钟过后,龙某某听到类似爆炸响声后,发现黄某某和黄某某从商铺里面跑出来,大叫“着火了,快跑啊”,输送管道在商铺内一端已经着火,龙某某立即下车关闭运输车输送阀门,卸下管道,并把车辆往外面移,由于火势顺着管道蔓延较快,龙某某来不及将车完全开离现场,就下车往外跑,造成运输车车头严重烧毁。C13A商铺地上不断有带火的甲醇液体往外流出,并引燃南北两侧商铺,并产生大量有毒有害气体,同时,由于15栋建筑物二层整层是用木板架构间隔的,属于易燃材料,C13A商铺内的火势点燃二层木板架构,迅速向建筑物的整个二层蔓延,市场值班保安员发现火情后立即到火势未波及到的市场西面商铺,叫醒其他租户,并拨打110、119报警。经初步测算,过火面积约300平方米左右。

  经鉴定,确认该批货物为甲醇,闪点为11ºC、甲醇含量99.1%,属于危险化学品,是一种有机化学物,无色透明,有刺激性气味,易燃有毒,可在空气中完全燃烧释放出二氧化碳和水,危险货物编号为32058。

  (二)现场勘查情况

  1、C13A商铺:现场勘验看到,四周墙皮脱落、露出砖体,室内地面留有大量燃烧的灰烬,用于存放甲醇的塑料罐被完全烧毁,地面露出5个底座,其中,3个直径1.7米,2个长1米宽0.5米,室内北侧可见一钢架,钢架距地面1米,钢架上有一金属圆罐,该圆罐直径1米,长2米,罐体下部被烧黑三分之一,上方稍有变形,现场还发现2台磅秤,2把钢制直梯,5个电动泵,商铺内没有任何防火防爆防静电等安全防护设施设备。C13A商铺南侧C15商铺物品过火碳化呈北重南轻,北侧C13商铺物品过火碳化呈南重北轻,以上痕迹说明火势整体以C13A为中心向南北两侧扩散蔓延。

  2、槽罐车:驾驶室过火严重,槽罐体保持相对完整,未见明显过火痕迹,地上可见一段烧黑的输送管道,输送管与槽罐车接驳的一端保持相对完整,与商铺储存罐接驳的一端过火碳化严重,以上痕迹说明火势由C13A商铺向槽罐车方向蔓延,地面未见有防静电夹等静电接地装置。

  (三)事故救援情况

  事故发生后,区政府立即启动应急救援预案,应急、公安、消防、安监、120急救中心、街道办事处等相关部门第一时间赶到事故现场,开展应急救援,救人工作与救火工作同时展开,6时许,火势得到控制,伤者立即送往广州市红十字会医院抢救。事故发生时,产生大量有毒有害气体,致使C13商铺的承租人王某某在商铺内吸入大量有毒有害气体,吸入性窒息死亡。其他4名伤者,经抢救除黄某某外,已脱离生命危险,1名伤者属于轻微伤。

  三、事故原因和性质

  (一)事故原因

  1、直接原因:现场操作人员违反《危化品装卸安全技术操作规程》关于安全卸载危化品的标准,在违规卸载危化品甲醇过程中,由于操作不当不慎引起甲醇爆燃导致起火燃烧。

  现场勘查可见,发生事故商铺里面没有任何防静电、防爆的设备、设施,容器均是一般的塑料桶和铁皮罐,槽罐车和储罐区未见防静电接地夹,驾驶员龙某某讯问中承认卸载过程没有采取严密的防静电措施,龙某某当时在驾驶室内操作,利用塑料管道输送甲醇,管道一端接槽罐车阀门,另一端则搭在C13A商铺内的靠近门口的塑料桶口,利用车辆怠速带动车辆自带泵作业,将槽罐内甲醇通过管道输送至C13A商铺内的塑料桶内,塑料桶高度将近1.5米,约20分钟左右,龙某某听到类似爆炸响声,C13A商铺随即起火,火势顺着输送管道在商铺内的一端往车的方向回烧。经调查组技术调查分析本次事故是由于现场操作人员没有遵守危险化学品装卸安全作业规程,违章作业,在非法操作、违规卸载危险化学品甲醇过程中由于操作不当不慎引起甲醇爆燃导致起火燃烧。

  经公安机关刑侦部门现场勘查,现场未见异常,排除人为因素;事故当日气温介于20-29°C之间,相对湿度介于50%-90%之间,吹轻微东南风,天气预报未显示有雷击天气,排除雷击等因素。

  2、间接原因

  (1)市场实际控制人黄某某无证违法经营市场,非法出租,内部管理混乱,非法将商铺出租给不具备安全生产条件、无证经营没有资质的承租人,只管出租不履行管理主体责任,对场地安全放任不管,生产安全主体责任不落实,安全隐患长期存在。

  (2)市场管理负责人蔡某某日常管理检查不到位,没有建立、健全安全管理制度,也没有制定保安人员安全培训制度,把商铺出租给没有证照的承租人,没有认真查验承租人经营资质,没能及时发现并消除黄某某非法经营危险化学品等场所安全隐患。

  (3)C13A商铺承租人黄某某未经许可非法经营危险化学品,违反《危化品装卸安全技术操作规程》,违规组织指挥危险化学品装卸作业,蓄意规避相关部门的监管,白天关门不营业,故意在深夜作业。

  (4)广州市广物木材有限公司作为广州市装饰材料市场的开办单位和业主单位,虽然与实际控制人黄某某存在纠纷,没有办理过户手续,但仍是该市场的开办和业主单位,长期放弃对市场及承租业户的监督检查管理,没有正确履行安全管理主体责任。

  (5)广州市淇和壕化工有限公司,销售危险化学品没有认真查验购买人经营许可资质,购销合同没有明确双方安全责任。

  (二)事故性质

  通过现场勘察、调查取证和原因技术分析,确认本次火灾事故属于因在生产经营场所违章作业、内部管理混乱造成的生产安全责任事故。

  四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

  (一)对相关责任人员移送司法机关处理建议

  1、黄某某,未经依法批准,擅自经营危险化学品,违反《危化品装卸安全技术操作规程》,违规组织指挥操作卸载危险化学品,违反了《危险化学品安全管理条例》第三十三条“国家对危险化学品经营(包括仓储经营,下同)实行许可制度。未经许可,任何单位和个人不得经营危险化学品。”的规定,对事故的发生负有直接责任,由于本次事故造成1人死亡,已造成严重后果,根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,黄某某的违法行为涉嫌重大事故责任罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

  2、黄某某,广州市装饰材料市场的实际控制人,无证违法经营,内部管理混乱,非法将商铺出租给不具备安全生产条件、无证经营没有资质的承租人,只管出租不履行安全主体管理责任,生产安全主体责任不落实,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。”的规定,对事故的发生负有重要责任,由于本次事故造成1人死亡,已造成严重后果,根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,黄某某的违法行为涉嫌重大事故责任罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

  3、蔡某某,作为市场日常管理的主要负责人,日常安全监督检查管理不到位,没有建立、健全安全管理制度,也没有制定保安人员安全培训制度,出租商铺没有签订租赁合同,只管收租不履行管理,没有认真查验承租人经营资质,没有发现黄某某非法经营行为,及时消除场所生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(四)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”的规定,对事故的发生负有重要责任,由于本次事故造成1人死亡,已造成严重后果,根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,蔡某某的违法行为涉嫌重大事故责任罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

  4、龙某某,不具备危险化学品道路运输驾驶员从业资格从事危险化学品运输车驾驶工作,未经公安机关批准驾驶外市籍危险化学品运输车辆进入城市限行区域,非法运输危险化学品,违反了《危险化学品安全管理条例》第四十四条“危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格,取得从业资格。具体办法由国务院交通运输主管部门制定。”、第四十九条“未经公安机关批准,运输危险化学品的车辆不得进入危险化学品运输车辆限制通行的区域。危险化学品运输车辆限制通行的区域由县级人民政府公安机关划定,并设置明显的标志。”的规定,对事故的发生负有直接责任,由于本次事故造成1人死亡,已造成严重后果,根据《中华人民共和国刑法》第一百三十六条的规定,龙某某的违法行为涉嫌危险品肇事罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

  (二)对相关事故单位的行政处罚建议

  1、广州市广物木材有限公司,作为广州市木材装饰材料市场的开办单位和业主单位,虽然与实际控制人黄某某存在产权纠纷,没有办理相关过户手续,仍是该市场的开办和业主单位,却长期放弃对市场及承租户的监督检查管理,没有正确履行安全生产管理主体责任,未能发现安全隐患,及时报告生产安全隐患,不符合《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条的规定,对事故的发生负有一定的责任,建议由天河区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。

  2、广州市淇和壕化工有限公司,本次事故甲醇的供货单位,销售危险化学品没有认真查验下游买家的相关资质,没有严格执行危险化学品经营单位安全生产规章制度,已经不再具备安全生产条件,按照《危险化学品经营许可证管理办法》第三十二条“已经取得经营许可证的企业不再具备法律、法规和本办法规定的安全生产条件的,责令改正;逾期不改正的,责令停产停业整顿;经停产停业整顿仍不具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件的,吊销其经营许可证。”的规定,建议由天河区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。

  五、下一步防范措施建议

  为了预防和避免该类事故的再次发生,确保群众生命财产的安全,提出以下防范建议措施:

  (一)相关职能部门要进一步加大监管力度,结合本次事故发生的特点,要进一步加大重点地区深夜时段危化品运输车辆、驾驶、押运人员及非法经营行为的监督管理,加大打击处理力度,进一步压缩违法行为在我区辖内活动的空间。

  (二)各街道办事处要进一步强化属地管理责任,要经常性组织隐患大排查,特别是产权存在纠纷的经营场所,更要建档管理、逐一落实整改,要进一步结合辖区实际情况,细化落实生产安全、消防安全网格化管理,进一步强化专业市场、商铺等经营场所安全管理工作,明确分工,责任到人,包干到户,做到发现及时,督促有力,整改得当,确实消除各种安全隐患。

  (三)加大宣传培训力度,进一步加强对危险化学品从业人员的资格培训,加强专业知识的培训,相关部门在日常工作中要加强巡查,及时发现处理无证上岗的行为,同时,要进一步加强对危险化学品相关知识、安全管理法律法规的宣传与普及。

  天河区“4.19”火灾事故调查组

  (代章)


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