2013年6月7日14时50分，天河区前进街宦溪工业区20号之7广州市桓光装饰设计有限公司,发生一起物体打击事故，员工周某某在推半电动堆高车准备装货过程中，因堆高车侧翻砸伤头部.送医院抢救无效死亡事故。

　　事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《广州市生产安全事故报告和调查处理暂行规定》的规定，成立了由蓝小环常务副区长任组长，区政府办、区安全监管局、区总工会、区监察局、区检察院、区公安分局、区人力资源和社会保障局、前进街道办事处相关人员事故调查组，开展事故调查取证工作。在调查组各成员单位的配合支持下，经过前期客观全面的调查，现已查明事故发生原因，通过召开事故分析会，提出了处理意见及防范措施，形成事故调查报告如下:

　　一、基本情况

　　（一）事故单位情况

　　单位名称:广州桓光装饰设计有限公司

　　单位地址:天河区前进街宦溪工业区20号之7

　　营业执照注册号：440106000178032

　　法人代表：陈某某

　　负责人：何某某经济类型：有限责任公司

　　经营范围：室内装饰及设计，工艺品设计、生产及加工

　　（二）死者基本情况

　　周某某、男、汉族、42岁、湖北人，广州市桓光装饰设计有限公司木工。

　　（三）事故现场勘验情况

　　事故现场在天河区前进街宦溪工业区20号之7广州市桓光装饰设计有限公司一楼车间门口。由于事故是在发生次日上报的，所以执法人员到现场勘查时间为2013年6月8日。现场勘查可见，一楼车间门口宽3m，门内地面与门口外地面不在同一平面上，呈里高外低的地势，车间内地面比车间外地面高出约10cm，连接处用水泥连接,形成边高约10cm、坡面长约100cm的斜坡，为了减少斜坡坡度，该公司在水泥坡面与外地面之间再放置了一块长为2m,宽为1.5m的钢板，但钢板只是简单的搭放在水泥坡面上，导致钢板厚度与水泥坡面形成高低差凹位，手推车辆通过时会产生落差阻力。引起事故的是一台半电动堆高车,该车重达1.5吨，最大承重量为1.5吨，货物最高可以堆到2.5m，堆高车左侧贴有“1、叉车必须在平地上作业，过斜坡时人必须在高处操作；2、过斜坡叉车前面不能有人。”字样的安全操作规程。

　　（四）对有关人员调查情况

　　事故发生后，执法人员立即对现场相关人员进行调查询问，根据桓光公司负责人何某某、行政主管曾某某、车间领班陈某某及木工曾某某的询问笔录可知，该公司是规定作业时不能将堆高车直接推进一楼车间装货的，事发时，周某某是由于违规操作，一是违反公司规定直接推车进入车间装货，使叉车在斜坡上作业；二是没有将堆高车的货叉降下，造成堆高车上重下轻，通过车间门口斜坡时，堆高车上下失衡，导致堆高车往斜坡低处倒，造成事故发生。

　　二、事故经过及抢救善后情况

　　（一）事故经过

　　广州市桓光装饰设计有限公司位于天河区前进街宦溪工业区20号之7。2013年6月7日下午，该公司准备装货发往上海，由一楼车间木工负责利用堆高车装货上车，作业要求是要工人先将货物搬到车间门口,再用堆高车升起装货上货车。大概14时50分左右，木工周某某在堆高车升降叉没有降到最低位的状况下直接推着堆高车进入一楼车间里面拉货，在通过车间门口地面斜坡凹位时,堆高车因落差阻力失衡侧翻，堆高车的竖樑砸到周某某的头部，周某某倒地后，堆高车压在周书斌身体上，现场员工立即将情况上报，公司负责人何某某及行政主管曾某某第一时间到达事故现场，组织救援工作，拨打110报警电话后，由于桓光公司地理位置较为偏僻，为了缩短救援时间，该公司用自用的汽车将周某某直接送到东圃大马路红十字会医院进行抢救，于当天晚上抢救无效死亡。

　　（二）救援情况

　　事故发生后，前进街道办事处、前进街派出所等单位及时赶赴现场，开展现场调查取证及善后工作，广州市桓光装饰设计有限公司拨打110、120报警电话后，并用公司汽车将伤者周某某送到东圃大马路红十字会医院抢救，于当天晚上抢救无效死亡。事故次日区安全监管局接到事故报告后，立即赶赴事故单位，了解情况，勘查现场，并协助街道开展家属善后安抚工作。

　　（三）善后情况

　　事故发生后，区安全监管局、区人社局、前进街道办事处等部门立即联合事故单位广州桓光公司负责人展开死者善后相关处理工作，广州桓光公司也相当配合，表示愿意承担相应的善后赔偿费用，在相关部门的组织协调下，双方已达成赔偿协议，死者家属暂时未有其它诉求。

　　三、事故原因分析及性质认定

　　事故发生后，区政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《广州市生产安全事故报告和调查处理暂行规定》（穗府办[2009]9号）等法律法规的规定，成立了事故调查组，调查组严格按照事故处理“四不放过”原则，依法开展事故调查工作，经调查取证，依照《企业职工伤亡事故分析规则》（GB6442-86），调查组对事故原因及性质分析如下：

　　（一）直接原因

　　周某某违反了上斜坡时人必须在高处操作；下斜坡时叉车前面不能有人的叉车作业安全操作规程，导致堆高车侧翻砸伤头部死亡。

　　据现场人员笔录口供可知，周某某作业时违反操作规程，一是违反公司规定直接推车进入车间装货，使叉车处在斜坡上作业；二是作业时没有将堆高车的货叉降下并在斜坡下方推车，造成堆高车上重下轻，上下失衡翻侧。

　　（二）间接原因

　　1.作业场所存在安全隐患

　　广州市桓光装饰设计有限公司一楼车间地面与车间门口外面地面不在同一平面上，形成里高外低的地势，车间地面比车间外面地面高出10cm，高低处用水泥连接形成水泥斜坡，为了减少斜坡坡度，该公司在水泥坡面与外地面之间放置了一块钢板，形成长斜坡，但钢板只是简单的搭放在水泥坡面上，对接处出现凹口，车间通道地面不平，存在较为明显的安全隐患。

　　2.事故单位内部安全管理不到位

　　广州桓光装饰设计有限公司内部安全生产管理制度不完善，没有建立安全生产责任制和相应的操作规程，对在岗的从业人员培训停留在口头上没有定期组织员工召开安全生产培训会;对进车间使用的堆高车，也没有制定严格的操作规程和管理制度;车间门口斜坡存在明显的安全隐患没有引起重视并消除;周某某实施违规操作行为也没人制止。

　　（三）主要原因

　　广州市桓光装饰设计有限公司对作业场所安全管理不到位;没有及时消除作业场所存在的安全隐患;周书斌实施了违规操作行为也没人制止是本次事故发生的主要原因。

　　综上所述，调查组认定本次事故为安全生产责任事故。

　　四、处理意见

　　（一）周某某，违反安全使用堆高车规定，属于违规操作行为，对本起事故负直接责任，鉴于周某某已在本次事故死亡，免于责任追究。

　　（二）何某某，广州桓光公司股东之一，受法人陈灼能委托作为公司的主要负责人,没有履行安全生产管理责任。未依法建立、健全企业内部安全生产责任制及安全生产规章制度，作业现场安全监督管理不到位，没能及时发现并消除安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有一定责任，建议由天河区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一款的规定，处以本人上一年度年收入30%的罚款处罚。

　　（三）广州市桓光装饰设计有限公司，作为生产经营单位，内部安全管理不到位，各项安全生产管理制度不完善，没有建立安全生产责任制和相应的操作规程，对在岗的从业人员培训停留在口头上没有定期组织员工召开安全生产培训会;对进车间使用的堆高车，也没有制定严格的操作规程和管理制度;车间门口斜坡存在明显的安全隐患没有引起重视并消除。广州市桓光装饰设计有限公司以上行为违反了《广州市安全生产条例》第十二条“生产经营单位应当具备下列安全生产条件：（二）有健全的安全生产责任制以及安全生产规章制度、操作规程”、第二十三条“生产经营单位应当按照下列要求对从业人员进行安全生产教育和培训：（一）制定本单位安全生产教育和培训计划；（二）对在岗的从业人员进行经常性的安全生产教育和培训；（三）对调换工种或者采用新工艺、新技术、新材料以及使用新设备的从业人员进行专门的安全生产教育和培训；（五）建立从业人员安全生产教育和培训档案，记录从业人员安全生产教育和培训经历”的规定，对本次事故负有主要责任。建议由区安全监管局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一款“发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，处以罚款人民币10万元的处罚。

　　五、预防重复发生此类事故的措施

　　本次事故反映出目前部分企业普遍存在的内部管理上的漏洞，在下一步的工作中，建议相关部门在日常的监督检查过程中做到：

　　（一）举一反三，深入排查。进一步加大对企业内部管理制度的检查力度，加大企业培训力度，确实提高企业防范安全生产事故的意识，做到防患于未然。

　　（二）加强培训，防范未然。特别是要进一步加强对外来务工人员安全生产知识的培训，确实提高外来务工人员安全生产的意识。

　　（三）大力宣传，重在预防。结合案件，进一步加大宣传力度，特别是工厂较集中的区域，严格要求企业加强内部管理，预防此类事故再次发生。

　　“6.7”事故调查组

（代章）