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天河区“6•9”广州市轨道交通十八和二十二号线项目八分部三工区冼村站土建工程物体打击一般事故调查报告

发表时间:2020-11-24 14:49:35    信息来源:区应急管理局 浏览量:-
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天河区“6•9”广州市轨道交通十八和二十二号线项目八分部三工区冼村站土建工程

物体打击一般事故调查报告


事故发生单位:中铁十二局集团第四工程有限公司

事故发生时间:2020年6月9日

事故类别:物体打击

伤亡情况:1人死亡

天河区“6•9”广州市轨道交通十八和二十二号线项目八分部三工区冼村站土建工程

物体打击一般事故调查报告


2020年6月9日下午16时许,在我冼村街辖内冼村路广州市轨道交通十八和二十二号线项目八分部三工区冼村站明挖段土建工程施工现场发生一起物体打击一般事故,造成1人死亡,直接经济损失169.8万元。

事故发生后,区委、区政府高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,依法成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区人社局、区住建园林局、区总工会、冼村街道办事处相关人员组成的事故调查组,按照“四不放过”原则,对该事故进行调查处理。通过现场勘验、调查取证,聘请建筑施工、工程安全管理等方面的专家组成专家组协助开展事故调查,对事故技术原因进行调查分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定了事故性质,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
  一、事故基本情况

  (一)事发施工项目区域参建单位情况

1.建设单位:广州地铁集团有限公司

   企业类型:有限责任公司(国有独资);

   法定代表人:丁建隆;成立时间:1992年11月21日;

   经营范围:人才培训;城市轨道交通;其他仓储业,房地产开发经营;广告业;铁路沿线维护管理服务;停车场经营;商品批发贸易,铁路运输设备修理等。

2.总包单位:中国铁建股份有限公司、中铁建华南建设有限公司、广东水电二局股份有限公司、广东华隧建设集团股份有限公司。

经查,上述四家单位为广州市轨道交通十八号线及同步实施场站综合体设计施工项目的联合承包单位,其中两方中国铁建股份有限公司、中铁建华南建设有限公司的施工项目由中国铁建股份有限公司全权委托中铁建华南建设有限公司代为履行,中铁建华南建设有限公司按照中国铁建股份有限公司内部经营模式将施工标段的部分工程分配给中铁十二局集团有限公司负责施工,随后,中铁十二局集团有限公司将南村万博站、冼村站、广州东站、PH2盾构井-南村万博站区间、南村万博站北端渡线、冼村站-广州东站区间土建施工项目分配给下级单位中铁十二局集团第四工程有限公司负责施工,并签订了《工程施工专业分包合同》,合同有约定双方各自的安全生产权利和义务。


3.施工单位:中铁十二局集团第四工程有限公司

注册地址:西安市未央区徐家湾红旗路3号;

法定代表人:董化瑞;经济性质:有限责任公司;

经营范围:公路工程、市政公用工程、铁路工程、房屋建筑工程施工总承包等;

资质情况:公路工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;铁路工程施工总承包贰级;桥梁工程专业承包壹级;隧道工程专业承包壹级;公路路基工程专业承包壹级;机场场道工程专业承包壹级。

经查,中铁十二局集团第四工程有限公司针对上述施工项目成立了中铁十二局集团第四工程有限公司广州市轨道交通十八和二十二号线八分部项目部,本次发生事故区域属于三工区冼村站土建明挖段第8段,项目负责人孟善宝,是本次事故的发生单位。

4.监理单位:乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司。

  注册地址:乌鲁木齐经济技术开发区中亚南路81号;

  法定代表人:马雷;类型:有限责任公司;

  经营范围:铁路工程施工总承包叁级,房屋建筑工程施工总承包叁级,铁路工程监理,房屋建筑工程监理等。

经查,该公司是广州市轨道交通十八号线土建工程及机电工程施工监理5标的监理单位,2017年12月与建设单位广州地铁集团有限公司签订监理合同。

  5、劳务分包单位

①企业名称:四川东弘杨建筑劳务有限公司(下称“东弘杨公司”)

法定代表人:陈卫东;类型:有限责任公司;

住   所:成都市武侯区佳灵路20号九峰国际1栋16层;

经营范围:建筑劳务分包、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、环保工程、装饰装修工程等,

资质情况:具有模板脚手架专业承包、施工劳务资质,具有建筑施工安全生产许可证。

经查,东弘杨公司是广州市轨道交通十八和二十二号线项目八分部三工区冼村站明挖段31轴-52轴(第1至第8段)主体结构工程的劳务分包单位,分包范围包括冼村站及其附属主体结构及防水工程,分包内容包含冼村站及其附属工程(出入口、风亭、通道、风道、冷却塔等)主体结构及防水工程,包括但不限于混凝土工程、钢筋及钢结构工程、模板工程、支架工程、防水工程、安全文明施工、施工场地保洁工作、施工安全防护等相关工程,于2020年3月1日与广州市轨道交通十八和二十二号线八分部三工区项目部签订有《劳务分包合同》,双方有签订专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责。


②企业名称:广州正粤建设有限公司

法定代表人:陈灼锋; 类型:有限责任公司;

住   所:广州市天河区海安路13号之一503房;

经营范围:土木工程建筑业;

资质情况:特种工程专业承包、市政公用工程施工总承包贰级,具有建筑施工安全生产许可证;

经查,广州正粤建设有限公司是广州市轨道交通十八和二十二号线项目八分部三工区冼村站混凝土支撑破除工程劳务分包单位,分包范围是冼村站混凝土支撑破除工程,分包内容包含钢筋混凝土支撑体系绳锯切割破除、场地清理、场内倒运、转车、外运以及场内施工区域卫生清理等安全文明施工,于2020年5月18日与广州市轨道交通十八和二十二号线八分部三工区项目部签订有《劳务分包合同》,双方有签订专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责。

(三)事发施工项目情况

冼村站为地下车站,是广州市轨道交通十八号线工程的第八座车站,位于广州市天河区,小里程端头位于冼村路与兴盛路交口,大里程端头位于冼村路与黄埔大道交口南侧,沿冼村路南北方向布置,为十八号线与十三号线的换乘车站,车站设置为L型换乘。车站总长725.7m。车站明挖段基坑总长459.5m,基坑标准段宽度23.7m,基坑开挖深度约27.03m。地下三层结构。围护结构形式为“地连墙+3道砼支撑+1道钢支撑”。本次发生事故的施工区域属于明挖段第8段(50轴-53轴)负二层中板,事发前区域内有混凝土支撑连梁拆除施工和侧墙模板拆除施工,事发前,当天混凝土支撑连梁拆除任务已完成,侧墙模板已完成螺栓拆卸。

(四)事故人员伤亡情况及直接经济损失

  1、伤亡情况:事故造成1人死亡,无人员受伤,死者基本情况如下:

彭某,男,63岁,四川仁寿县人,东弘杨公司木工班杂工,2020年3月进入本施工项目从事施工现场清理工作,用工性质属于杂工。

2、直接经济损失:本次事故直接经济损失主要是死者死亡赔偿金及善后处理费用,人民币共计169.8万元。

二、事故发生经过及救援善后情况

(一)事故发生经过

2020年6月9日上午,本次事故事发区域混凝土支撑连梁拆除施工任务已完成,侧墙模板已完成螺栓拆卸,下午14时起死者彭某在木工班组的安排下在明挖段第8段负二层中东侧板连地墙模板拆除现场清理木方等杂物,至16时许,彭某在搬运长条木方经过混凝土支撑拆除警戒区域时,被侧翻的混凝土支撑连梁切块砸到背部倒地,16时10分左右,东弘杨公司负责人陈某赶到现场后第一时间用车将彭某送到施工单位应急预案备选医院南部战区总医院进行抢救,至当日18时10分,彭某经南部战区总医院抢救无效死亡。

(二)事故救援善后情况

1、救援善后情况:事故发生后,项目第一时间启动应急救援机制,相关负责人第一时间将伤者彭某在其配偶等家属的护送下送至南部战区总医院抢救,该医院为施工单位应急预案备选医院,当日18时10分伤者彭某经医院抢救无效死亡,为了减少社会影响,东弘杨公司第一时间与死者家属协商达成赔偿协议,由东弘杨公司一次性赔付死亡赔偿金及善后处理费用人民币169.8万元,双方自行签订赔偿协议,没有造成严重后果和不良社会影响。

2、事故接报核查情况:6月9日17时许,接到事故核查通知后,区应急管理局、属地派出所、属地街道办事处、项目建设单位等部门和单位相关负责同志第一时间赶到现场,由于伤者第一时间被送至医院抢救,施工单位和劳务公司没有及时如实向到场相关部门和单位报告事故情况,在医院抢救过程中相关人员包括死者家属均无法取得有效联系,且现场由于紧急救援和防止次生事故发生的需要,发生侧翻的混凝土支撑连梁切块已移至安全区域,以致6月9日当晚未能完整核查到事故情况,6月10日下午15时许,东弘杨公司在处理完善后工作后施工单位才向相关部门及单位报告事故情况。

  1. 现场及相关调查情况

事故调查组成立后,由于本次事故涉及建筑施工等专业性较强的行业领域,按照调查组分工,区住建园林局聘请了具有相关专业知识的专家组成专家组,对事故发生的技术原因进行调查分析,并形成了《广州市轨道交通十八和二十二号线项目八分部三工区冼村站明挖段地铁工地“6•9”事故技术分析报告》。

(一)现场情况

本次发生事故现场位于广州市轨道交通十八号线工程的第八座车站冼村站土建施工明挖段第8段(50轴-53轴)负二层中板,现场没有视频监控设备,基坑轴线第51轴二层混凝土支撑连梁其中一块切块倒地,现场共有马凳4个,3个立在中板预留孔洞上方,1个立在中板预留孔洞外,中板预留孔洞外的支垫砼支撑的马凳高度2.1m,中板预留孔洞内的马凳高度2.5m,马凳长度1m,中板预留孔洞长8.6m×宽4m×深0.4m,现场2个立在中板预留孔洞内马凳处于倒地状态,倒地的混凝土支撑连梁切块长2.5m,重约4t,侧墙模板螺栓拆卸产生的木方长4m、重约20kg,支撑拆除现场有利用警戒带和栏杆进行围蔽,事发前,木工班组侧墙模板拆除现场与支撑拆除现场相邻。

  1. 调查情况

1、建设单位有建立各项安全管理制度和安全生产责任制,有组织对施工单位、监理单位的定期安全检查工作,对项目的施工组织设计、专项方案、安全技术计划和安全专项资金使用计划等安全管理文件有进行审批,并有对实施情况进行检查督促,通过定期组织召开监理例会的方式,布置项目安全生产相关工作,未发现建设单位有因进度赶工强令施工单位违章作业等违法行为。

2施工单位有建立健全安全生产责任制,成立有安全生产管理架构,制定有安全生产责任制、安全生产管理制度、操作规程等规章制度,按规定配备有安全管理人员,项目部主要负责人、安全管理人员,相关人员均有持证上岗,工人入场三级安全教育、安全技术交底均有落实和记录。死者彭某的个人安全管理档案有彭某本人确认的各项告知书、承诺书、安全生产责任书等台账资料,事发当天有对包括死者彭某在内的作业人员进行岗前安全教育技术交底。

针对项目支撑拆除施工,编制有《冼村站混凝土腰梁及支撑拆除方案》,该方案于2020年2月18日进行内部审核并提出修改意见,4月1日施工单位对修改稿进行审批,并向监理单位及业主单位进行了报审,4月11日监理单位提出了审核修改意见,施工单位按监理意见修改后同意按方案实施,于4月12日经业主单位审批通过,施工单位基本按审批后的方案施工。针对混凝土支撑梁拆除吊装制定有吊装令,规定吊装作业前须经施工单位安全管理人员、带班领导、监理人员签字后方能实施。

  1. 监理单位安全有设置安全管理机构,制定有监理细则、监理日志、旁站记录、监理例会会议纪要、监理通知单等,编制有《冼村站支撑拆除监理实施细则》,混凝土支撑梁拆除作业不属于旁站范围,大型吊装作业属于旁站范围,经查,事故发生前监理人员有通过巡视检查等监理手段对支撑梁拆除过程中与施工方案有局部偏差或影响到安全的情况进行督促,并通过下发整改通知单、监理例会汇报等方式要求施工单位予以纠正并整改闭合,监理履职基本到位,事故发生时由于没有旁站任务,安全监理工程师在办公室整理资料,监理的日常巡视、检查及验收基本符合要求。

4、劳务分包公司东弘杨公司有对从业人员开展相关的三级安全技术交底和安全生产教育培训,培训情况均有记录,有为从业人员配备劳动防护用品并有督促工人佩戴使用,事发当日15时许冼村站土建施工明挖段第8段(50轴-53轴)负二层中板基坑东侧墙支模拆除作业完成了螺栓拆卸作业,拆除现场处于清理木方等木料状态。

5、混凝土支撑拆除工艺:本次基坑支撑梁拆除按照“先拆连梁,后拆主支撑”的施工顺序,采取先利用马凳和木楔子构造梁体底部支撑体系,对混凝土支撑梁进行支撑固定,再利用金刚石绳锯机进行切割,最后利用吊车将切块吊出基坑装车转运。事发当天主要是51轴二层连梁的拆除作业,事发前拆除施工已按照施工方案于上午完成拆除、支撑和围蔽等环节,事发当天,由于吊车无法按时到场吊运,当天切块吊运作业安排在晚上19时实施,拆除现场做好围蔽后处于待吊装状态,经技术专家组专家现场复核,事发现场马凳、支撑梁尺寸及布置与施工方案基本相符,未发现超出施工方案可能引起施工风险的情况。

6、气象情况:经查,事发区域降雨频繁,雨量较大。气象资料表明,2020年6月1日-6月10日事发区域天气一直处于雨天,分别为小雨、中雨、大雨,事发当天为小雨,雨天湿滑,不利于施工安全作业。

7、死者个体情况:从死者生前2019年4月30日在四川仁寿县人民医院住院的相关病例显示,死者生前患有腰椎退行性病变和1型糖尿病,就医期间自述有间歇性昏厥情况,从施工单位提供的死者入职前在广州市天河区中医医院体检的报告可知,死者生前患有轻度贫血,且左侧第4-8后肋陈旧骨折改变。另外,经工友反映,事发前死者彭某曾与其妻子吵架闹矛盾,事发当天中午没有到工地食堂用餐,个人情绪状态不良。

  1. 行业监管情况

广州市市政工程安全质量监督站,根据《广州市住房和城乡建设局关于研究城市道路(含桥梁隧道)、城市轨道交通项目移交工作会议的纪要》(穗建质纪〔2019〕118号),本次发生事故的施工工程于2019年4月22日移交至该站,由该站负责该工程项目的安全质量监督,至事故发生前,该站13个月内对该工程进行了18次监督检查(监督巡查13次、专项检查3次、抽查2次),发出限期整改通知书7份,发出广东省施工质量安全违规行为记分通知3份。

四、事故原因和性质
  (一)事故原因

由于事发时现场没有目击事发经过的旁证人员和视频监控设备,专家组结合现场勘验和相关调查核实情况,对事发过程进行还原模拟:倒地的支撑连梁未发生侧翻前,底部支撑用的最外端的一个马凳距离该支撑连梁端头约20cm,支撑连梁端头部分处于悬空状态,支撑连梁底部与马凳之间用方木进行支垫,方木长度从1m至4m不等,厚度约0.1m,支撑连梁底部与方木接触面缝隙用木楔子进行加固,木楔子与梁底边缘线垂直,楔于梁底缝隙,木楔子外露,木楔子外露的长度约13cm,死者彭某肩扛长条方木经过混凝土支撑拆除现场围蔽区域边时,因自身旧疾腰伤、间歇性头晕、情绪不良等个体特殊因素,加上雨天工作面湿滑,身体晃动,肩上的长条方木不慎碰到外露的木楔子,木楔子出现松脱,导致支撑连梁切块重心偏移、失稳,引发马凳滑移失稳,混凝土支撑连梁切块向围蔽区域外发生侧翻。(见下图)











                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               (二)事故性质
  综上所述,同意专家组的技术分析报告,认定造成本次事故的主要原因是一起与混凝土支撑拆除作业无关的人员彭某因个体自身疾病、情绪不良、雨天地面湿滑等多个不利因素叠加导致其肩扛的长条方木不慎碰落混凝土支撑连梁切块底部支撑体系中外露的木楔子,造成混凝土支撑连梁切块失稳引发侧翻的意外伤亡事故,属于非生产安全责任事故。

五、事故防范和整改措施

(一)施工单位要确实落实安全生产主体责任,一是要严格把好从业人员入门关,特别是劳务分包单位的从业人员,进一步做好做细从业人员岗前身体健康状况排查,严禁超龄、既往病史等不适合从事建筑施工高强度作业的从业人员进入项目从事建筑施工作业;二是要加强施工现场安全巡查,通过加装视频监控设备等技术措施,及时发现作业人员不安全行为和状态,同时,要重视对从业人员日常工作生活的关注,及时了解掌握从业人员的情绪,及时消除不良情绪;三是要严格按照突发事件信息报送各项要求,及时发现项目各类生产安全事故隐患,对不属于生产安全事故的突发意外事件也要及时向有关单位报告,避免引发不必要的社会影响;

(二)建设单位要督促监理单位、施工单位加强对施工现场的安全巡查,落实各项有效的管控技术手段,及时发现并消除施工现场各类安全隐患,加强对项目施工过程中的风险辨析和专项管控,对没有纳入危大工程管控范围的施工项目,思想上更要提高安全警惕,确保各项安全防护措施落实到位,同时,还要督促施工单位按规定及时报送突发事件,及时掌握建设项目安全生产形势。

(三)各参建单位要从本质安全的管理理念入手进行风险管控,从各项专项施工方案入手,结合现场施工实际情况,适时调整施工方案安全防护措施,因地制宜,最大限度扩大施工围蔽措施的围蔽覆盖范围,预留足够的安全距离,确实避免与施工无关的人员过于靠近围蔽区域,吸取本次事故的教训,进一步优化安全防护措施,确实加强安全管控投入,调整施工工艺,从施工方案上降低控制风险,做到本质安全,要加强对施工现场涉及两个以上施工单位同时施工的安全协调管理,确保交叉作业现场安全,避免事故的发生。


        


    

                                                                                                                          天河区“6.9”事故调查组

                                                        (代章)

                    






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