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天河区高唐大道广州市轨道交通二十一号线工程施工6标段 “6.22”物体打击一般事故调查报告

发表时间:2017-09-26    信息来源:
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天河区高唐大道广州市轨道交通二十一号线工程施工6标段 “6.22”物体打击

一般事故调查报告

      

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事故发生单位:翁洪江个人组合施工队

  事故发生时间:2017622

事故类别:物体打击

伤亡情况:1人死亡

天河区高唐大道广州市轨道交通二十一号线工程施工6标段 “6.22”物体打击

一般事故调查报告

 

2017622日上午8时许在我区新塘街辖内高唐大道广州市轨道交通二十一号线工程施工6标地段施工工地内发生一起物体打击一般事故,造成1人死亡,直接经济损失约170万元。

事故发生后,区委、区政府领导高度重视,立即依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》(穗府办[2013]5号)的规定,成立了由区安全监管局、区住建水务局、区市场监管局、区总工会、区监察局、区检察院、区公安分局、区人力资源和社会保障局、新塘街道办事处相关人员组成的事故调查组,按照四不放过原则,依法对该事故进行调查处理。通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
   一、事故发生单位、有关人员及建设项目情况

(一)事故发生单位

   称:翁洪江个人组合施工队

  址:广州市天河区龙洞迎龙路226号;

负责人:翁洪江;           经济性质:个人;

经营范围:以挂靠的名义承包市政工程施工与维护。

(二)事故有关人员情况

1、刘祥武,男、39岁、湖南攸县人,身份证号码430223197803199111,事故桩机机主,以个人的名义揽接钢板桩打桩业务,本次事故死者;

2、翁洪江,男、50岁、广东广州人,身份证号码440105196811251839,广州市轨道交通二十一号线工程施工6标地段污水管线迁改二期项目的实际承包人。

(三)事故有关单位情况

1、单位名称:广东建设工程监理有限公司;

信用代码:91440000231124633F

    址: 广州市荔湾区流花路733303-307

法定代表人:刘诚        经营范围:工程建筑监理等;

经查,该公司是受广州市道路扩建工程办公室委托对广州市轨道交通二十一号线工程施工6标地段污水管线迁改工程进行监理的监理单位。

2、单位名称:广州市自来水工程公司;

信用代码:91440101190437587Y                  

    址:广州市越秀区大沙头路3号;

    型:全民所有制;

法定代表人:郑志强;       经营范围:建筑安装业。

(四)事故项目情况

发生事故项目位于高唐大道广州市轨道交通二十一号线工程施工6标地段施工工地内,属于地铁二十一号智慧城站污水管线迁改工程,由广州市地下铁道总公司委托广州市道路扩建工程办公室(以下简称市道扩办)负责,一期工程已于201410月份竣工,并已完成了对市政DN1200DN800(管线业主为广州市净水有限公司)两条污水管线的迁改,工程发包方为市道扩办,承包方为广州市自来水工程公司,监理方为广东建设工程监理有限公司,设计单位为广州市公用事业规划设计院。

本次发生事故的项目属于污水管线改迁二期工程,新增编号为DN600(管线业主为区属凌塘村),总长250米,由广州大学建筑设计研究院负责设计,其中120米位于凌塘村物业大厦施工围蔽范围内,由凌塘村自行实施,另外130米位于地铁施工围蔽范围内,由广州地铁集团有限公司(广州市地下铁道总公司于2015年改名为广州地铁集团有限公司,以下简称地铁集团)委托市道扩办负责实施,主要为了解决地铁出入口附属工程建设和凌塘村新建物业大厦排水问题。于20174月份正式施工。

经查,由于一期工程对DN1200DN800进行了迁改,导致凌塘村新建物业大厦的排水管道无法接入市政管道,排水问题无法解决,今年四月份初,一次强降雨造成凌塘村新建物业大厦地下车库浸水且无法及时排出,直接经济损失约20万元,村民不断信访投诉,出于抢险救灾的目的,地铁集团建设总部牵头召开了施工协调会,由于二期工程的施工设计图今年4月份前仍未出具,导致施工手续及相关流程无法办理,鉴于上述特殊原因会议(穗铁建总土二会【2017】611号会议纪要)同意按照施工方案先行施工,先行排除险情,待设计图纸出具后再同步办理相关手续,并按照一期工程的惯例,继续由广州市自来水工程公司负责二期工程的迁改工程,参与施工协调会的施工单位相关人员陈卓文、马镇锋等是翁洪江的下属,是以广州市自来水工程公司的名义参加的施工协调会,经进一步查明,由于二期工程开工紧急至事故发生前翁洪江仍未挂靠任何公司完成承包合同,实际上翁洪江是属于个人临时组合施工队,实际揽接了本次二期工程,并将其中的钢板桩打桩项目技术分包给骆志勇和死者刘祥武,而骆志勇与刘祥武均是以个人的名义承揽钢板桩项目的,且没有签订任何承揽合同和协议,钢板桩打桩项目于201744日进场施工。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2017622日上午,刘祥武组织其聘请的桩机驾驶员丁远敏在广州市轨道交通二十一号线工程施工6标地段智慧城站污水管线迁改二期工程工地内开展钢板桩打桩作业,刘祥武负责将吊起的钢板桩扶正对准桩位,丁远敏负责操作桩机把吊起的钢板桩直接打进桩位里,事发前已完成两根桩的施工,直至750分左右,准备打第三根桩,司机丁远敏通过操作桩机吊起第三根钢板桩,事发时被吊起的钢板桩离地面约5米高,刘祥武往吊臂范围内走,准备扶正刚被吊起的钢板桩,被从桩机夹嘴松脱的钢板桩直接砸在身体上,现场人员发现后立即拨打110报警电话及120急救中心电话,刘祥武经120急救中心现场抢救无效死亡。

(二)现场救援及善后处理情况

事故发生后,现场人员及时拨打110报警电话及120急救中心电话,刘祥武经120急救中心抢救无效死亡。接到事故报告后,区安全监管局、区公安分局、新塘街道办事处等单位领导同志第一时间带队赶赴现场,开展现场调查取证及善后工作,召集地铁集团、市道扩办及工程揽接人召开协调会,要求做好死者善后处理和家属安抚工作,经双方协商同意,由工程揽接人翁洪江先行垫付死亡赔偿金人民币173万元家属对善后工作安排和相关事情处理表示满意。

三、现场勘查及相关人员调查情况

(一)现场勘查情况

1、现场情况:事故现场位于新塘街辖内高唐大道广州市轨道交通二十一号线工程施工6标地段施工工地内,事发时,现场正在进行钢板桩打桩作业,现场有一台打桩机(日本进口二手产品,品牌不详)呈东西走向,吊臂朝东方向,自然垂下,夹嘴接触地面,吊臂上张贴有作业半径内禁止接近的安全警示标示,吊臂底下有五根钢板桩,每根长900cm,宽45cm,5cm,重约500kg

2、设备情况:事故设备是一台钢板桩打桩机,由于机主刘祥武在事故中死亡,该打桩机详细信息无法查实。经现场勘查,该打桩机夹嘴处有上下四排夹齿已严重磨平,同时,该打桩机没有设置防钢板桩从夹嘴松脱掉落的安全挂钩,不符合《打桩设备安全规范》(GB22361-2008“4.17.4 所有的夹紧系统都应设置防止在工作过程中夹桩装置意外打开的安全装置的安全要求,由此可以推断,由于桩机夹嘴夹齿已严重磨平,夹嘴的咬合力不够,导致钢板桩从夹嘴松脱,没有设置安全挂钩,导致钢板桩从夹嘴处松脱后直接掉落。

(二)人员调查情况

从市道扩办工作人员陈臻、广东建设工程监理有限公司监理员朱伟捷、实际承包人翁洪江、现场管理人员钟小龙、钢板桩技术分包人骆志勇、钢板桩打桩机操作员丁远敏等相关人员的询问笔录可知:

1、市道扩办工作人员已查验了实际承包人翁洪江提供的相关资质,但由于查验不严,没有发现翁洪江是冒用广州市自来水工程公司的名义参加工程现场协调会的,虽委托了监理公司对工程进行监理,但作为甲方,对承包方的安全生产统一协调管理不到位,对施工现场的安全管理不够严格。

2、广东建设工程监理有限公司作为工程监理单位,事故项目至事故发生前虽未完成监理委托手续,但该监理公司实际上已介入工程监理,经查明,该公司有按规定对工程进行日常监理。事故当日,由于刘祥武于上午730分擅自提前施工,事故发生在750分,现场监理人员还没上班,没能第一时间发现刘祥武违规作业的行为,事故发生后,该公司主动参与事故救援,并能积极配合事故调查工作。

3、广州市自来水工程公司,该公司不是广州市轨道交通二十一号线工程施工6标地段污水管线迁改二期项目工程的施工单位,也不是该污水管线的业主,事故发生前,该公司没有收到甲方的任何委托合同,施工现场协调会的参会人员也不是该公司的工作人员。

4、翁洪江个人组合施工队属于以个人名义违规承揽工程,将钢板桩项目技术分包给不具备安全生产条件和资质的骆志勇和刘祥武个人,且未签订分包合同,对分包方的安全生产统一协调管理不到位,没有及时发现并消除分包方刘祥武打桩机夹嘴磨损严重且没有安全挂钩的安全隐患。

5、刘祥武以个人的名义揽接打桩项目,不具备安全生产的条件及相应的资质,作业前没有编制安全施工方案,在打桩机作业过程中走进作业半径范围内,违反打桩机安全作业规程,被从桩机夹嘴松脱的钢板桩直接砸中身体。

四、事故发生原因及性质

(一)事故发生原因

1、直接原因

桩机夹嘴夹齿严重磨平且没有安全挂钩,导致夹嘴咬合力不够,钢板桩从夹嘴松脱时由于没有安全挂钩勾住松脱的钢板桩,导致钢板桩直接砸在刘祥武的身体上,致使刘祥武经120现场抢救无效死亡。

2、间接原因

1)翁洪江个人组合施工队将钢板桩项目技术分包给不具备安全生产条件和资质的骆志勇和刘祥武个人,且未签订分包合同,对分包方的安全生产统一协调管理不到位,没有及时发现并消除分包方刘祥武打桩机夹嘴磨损严重且没有安全挂钩的安全隐患。

2)刘祥武以个人的名义违规揽接打桩项目,不具备安全生产的条件及相应的资质,安全生产得不到保障,作业前也没有编制安全施工方案,且违反打桩机安全作业规程作业,作业用的打桩机设备老旧,没有及时检查维护安全防护设备缺失,不符合《打桩设备安全规范》(GB22361-2008)的相关安全要求,设备存在缺陷。

(二)事故性质

综合上述分析,事故调查组认定本次事故是属于违规作业,设备存在缺陷,现场安全管理缺失造成的生产安全责任事故。

五、对事故责任人员的处理建议

(一)刘祥武违规揽接工程,违规作业,桩机作业时走进桩机作业半径范围内,自带的打桩机老旧,维护保养不到位,安全防护设备缺失,不符合《打桩设备安全规范》(GB22361-2008)的相关安全要求,在事故中应负直接责任,鉴于刘祥武已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)翁洪江个人组合施工队将钢板桩项目技术分包给不具备安全生产条件和资质的个人,违法了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。的规定,根据《广州市安全生产管理规定(试行)第十八条生产经营单位不得将生产经营项目、建设工程项目、场所、设施、设备发包给无工商营业执照、不具备安全生产条件或者不具备相应资质的单位、个人。生产经营单位违反前款规定,将生产经营项目、建设工程项目、场所、设施、设备发包给无工商营业执照或者不具备相应资质的单位、个人,承包方在生产经营活动中发生事故的,认定发包方和承包方同为事故发生单位。的规定,翁洪江个人组合施工队应列为事故发生单位,对事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;的规定,建议由天河区安全生产监督管理局依法对翁洪江处以人民币21万元的行政处罚。

 六、对事故相关行政机关单位的处理建议

广州市道路扩建工程办公室先行施工虽然是为了抢险救灾、排除险情,避免造成更大的损失,但仍存在查验资质不严,施工现场安全管理不严格的问题,建议责成广州市道路扩建扩建工程办公室向天河区人民政府作出深刻检查。

七、事故发生的警示与教训

(一)市政工程相关负责单位要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的要求,认清职责,履职尽责,认真吸取本次事故的教训,进一步强化安全意识,严格把关,要针对事故暴露的问题,制定可行的专项整治方案和监督检查计划,确保市政工程施工安全。

(二)施工单位对分包单位的安全生产工作要加强统一协调管理,认真落实安全管理制度和安全措施,坚决消除侥幸心理和麻痹思想,识别施工现场安全风险并做好风险管控,对风险性较大的分包项目,必须强化安全管理,完善安全管理架构,严格把好技术安全关,及时发现和制止违规违章作业行为,确保安全。分包方要加强对从业人员的安全培训,强化从业人员的安全意识,安全工作不能只依赖从业人员自身,必须加强现场安全监督检查,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

(三)建设单位加强日常安全管理,严格落实安全管理各项制度,认真把好审查关,杜绝无安全条件无资质的施工人员进场施工,落实统一协调管理职责,同时,要加大安全监督检查力度,及时发现纠正违章违规作业行为,杜绝同类事故再次发生。

 

 

 

 

                        天河区政府“6.22”事故调查组

                                  (代章)

(详见附件:天河区高唐大道广州市轨道交通二十一号线工程施工6标段 “6.22”物体打击一般事故调查报告.pdf)

 

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