行政复议申请书

申请人：　       ，性别　 ，　  年   月   日出生；

　       ，性别　 ，　  年   月   日出生；

法人或其他组织名称                              ，

法定代表人或负责人                 职务        。

申请人住址                                      ，

通讯地址                                       ，

联系电话                      邮编            。

委托代理人                                      。

被申请人：                                            。

住址                                              。

申请人不服被申请人        年       月      日作出的

                                       （具体行政行为），

现申请复议。

申请人知道该具体行政行为的时间是    年    月    日，知道的途径是                                          

                                                      。

行政复议请求：                                          

申请行政复议的事实和理由：                                          

此致

(行政复议机关）

　　　　    申请人                （签名或者盖章）

       年   月   日

附件：一、申请书副本   份；

二、有关材料（详见目录清单）