行政复议授权委托书

（公民）

委托人：姓名　          　性别　     年龄　    

身份证号码                工作单位                          

住所                       邮政编码     电话      

委托代理人：姓名　       　性别　     年龄　    

身份证号码               邮政编码     电话      

（律师证号码）                工作单位                          

住所（联系地址）                                            

我不服（被申请人名称）                   作出的（被申请人的具体行政行为）                        ，向（复议机关名称）                 提出行政复议申请，现委托（受委托人姓名）                   作为我参加行政复议的代理人。

委托期限：　　　　　

代理权限如下：

年　月　日

委托人签字：              

受委托人签字：