行政复议决定书

天河府行复〔2022〕95号

申请人：东莞市某人才资源开发有限公司广州分公司

被申请人：广州市天河区社会保险基金管理中心

地址：广州市天河区软件路13号政务服务中心四楼

法定代表人：董彬     职务：主任

第三人：梁某钧

申请人不服被申请人2021年12月31日作出的《工伤保险医疗/康复/辅助器具费核定表》，向本府申请行政复议，本府依法予以受理，现已审查终结。

申请人请求：

重新核准工伤基金支付金额及工伤基金医疗报销比例。

申请人称：

第三人于2021年2月18日受伤，经认定为工伤，后被申请人出具《工伤保险医疗/康复/辅助器具费核定表》，载明工伤基金支付金额12121.02元，不予支付金额26477.15元，此不予支付金额明显低于正常的社保医疗报销比例，且被申请人无任何理由及解释，报销金额仅为支付金额的三分之一左右，申请人及第三人不服，遂向复议机关申请复议。

被申请人答复称：

一、基本情况

被申请人经查广东省集中式人力资源和社会保障一体化门户系统：第三人于2021年2月18日发生工伤，2021年4月20日第三人被认定为工伤。2021年9月，申请人为第三人申请工伤医疗费业务，费用总金额38598.17元，扣减总金额26477.15元，报销总金额12121.02元。

     二、被申请人作出认定适用法律适当，程序合法

根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》的规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。

《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于印发<广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2021年）>的通知》明确规定，《医用耗材目录》所列的医用耗材为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的医用耗材，未列入的医用耗材，基金不予支付。《医用耗材目录》共有条目913条，其中除去限基本医疗保险和生育保险基金准予支付费用的条目共14条之外，符合工伤保险基金准予支付费用的条目共899条。另外，诊查费每日限报7元，床位费每日限报37元。

申请人提交的费用清单中，西药（包括复方肝素钠尿囊素凝胶611.55元、外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子1147.3元、重组牛碱性成纤维细胞生长160.05元*2）、医用耗材（异体皮：异种脱细胞真皮基质10080元、透明敷料25.2元、胶原贴敷料方形440元、胶原贴敷料圆形880元、胶原贴敷料圆形220元*2）、创面促愈处理：2706元+3024元+6552元、床位费182元、门诊（诊查费23元*3）等共计26477.15元，无法由工伤保险基金支付。本案中，第三人于2021年2月18日发生工伤，治疗工伤费用共38598.17元，被申请人按规定报销金额为12121.02元，并无不妥。

综上所述，被申请人作出的具体行政行为，事实清楚、依据充分、适用法律法规正确、程序合法，请复议机关驳回申请人复议请求。

第三人称：

第三人未发表意见。

本府查明：

2021年2月18日，第三人发生工伤，2021年4月20日，第三人被认定为工伤。申请人遂向被申请人申请办理工伤保险待遇核定事项，2021年9月2日，被申请人受理了申请人工伤医疗费核定申请。

2021年12月31日，被申请人出具《工伤保险医疗/康复/辅助器具费核定表》，载明工伤基金支付金额为12121.02元。根据申请人提交的费用清单，西药（复方肝素钠尿囊素凝胶611.55元、外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子1147.3元、重组牛碱性成纤维细胞生长160.05元*2）、医用耗材（异体皮：异种脱细胞真皮基质10080元、透明敷料25.2元、胶原贴敷料方形440元、胶原贴敷料圆形880元、胶原贴敷料圆形220元*2）、创面促愈处理（安柯信2706元、百克瑞3024元、美皮康银6552元）、床位费182元、门诊（诊查费23元*3）等共计26477.15元，无法由工伤保险基金支付。

申请人不服被申请人作出的《工伤保险医疗/康复/辅助器具费核定表》，于2022年3月4日向本府申请行政复议，本府于2022年3月7日收到其行政复议申请材料。

本府认为：

《广东省工伤保险条例》第五条规定：省人民政府社会保险行政部门负责全省的工伤保险工作，组织实施本条例。市、县（区）人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。各级社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。第二十四条第一款规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。

根据上述规定，被申请人作为县级人民政府社会保险行政部门设立的社会保险经办机构，具有承办工伤保险核定事务的法定职责。

本案中，申请人为第三人向被申请人申请办理工伤保险待遇核定事项。被申请人受理后，根据广东省工伤保险医用耗材目录、药品目录及诊疗项目目录的规定，认定申请人提交的费用清单中，部分西药、医用耗材及诊疗项目（创面促愈处理）均不在上述目录；根据《广州地区公立医院取消药品加成后社会保险相关业务调整操作指引》的规定，门诊诊查费支付限额标准为每人每诊次最高7元；根据《广州市社会医疗保险零星报销医疗费用审核注意事项》的规定，普通病房住院床位费按37元/日的标准支付。被申请人据此认定无法由工伤保险基金支付的费用共计26477.15元，并依法履行告知义务。综上，被申请人作出的《工伤保险医疗/康复/辅助器具费核定表》，认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，内容适当，程序合法。

本府决定：

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项的规定，维持被申请人作出的《工伤保险医疗/康复/辅助器具费核定表》。

申请人、第三人如不服本机关复议决定，可在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，向广州铁路运输法院提起诉讼。

二〇二二年五月二十二日